בקשה לדחיית חיסון כלבת מסיבה בריאותית

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

כתובת

מספר בית (חובה)

פרטי הכלב

שם הכלב (חובה)

מספר שבב (חובה)

גזע (חובה)

צבע (חובה)

מין (חובה)

זכר נקבה

תאריך לידה של הכלב (חובה)

נימוק הבקשה (חובה)

פרטי הווטרינר/ית הממליץ/ה

שם מלא (חובה)

מספר רשיון (חובה)

טלפון נייד (חובה)

טלפון במרפאה

כתובת המרפאה (חובה)

הצהרה וצירוף מסמכים

המלצה לדחיית החיסון הכוללת את אבחנת הרופא, סיכום מחלה ותוצאות בדיקות (חובה)

יש לאשר (חובה)

אני מודע/ת לכך כי דחיית החיסון אינה פוטרת אותי מתשלום אגרת הרישיון לרשות

יש לאשר (חובה)

אני מודע/ת לעובדה כי בסמכותו של הווטרינר הרשותי לדחות את חיסון הכלבת בלא יותר משלושה חודשים. במידה והדחייה הנדרשת עולה על שלושה חודשים, אני מתחייב/ת, עוד בטרם תפוג הדחייה הזמנית, להגיש בקשה נוספת לדחיית החיסון, למנהל השירותים הווטרינריים

יש לאשר (חובה)

אני הח"מ פונה בזאת למנהל השירותים הווטרינריים, לפי תקנות 3 ו-6 לתקנות הכלבת (חיסון), תשס"ה – 2005, לקבלת אישור לדחיית חיסון כלבת עקב מצבו הבריאותי של הכלב שברשותי

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה

בקשה לדחיית חיסון כלבת מסיבה בריאותית

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטים אישיים

כתובת

פרטי הכלב

פרטי הווטרינר/ית הממליץ/ה

הצהרה וצירוף מסמכים

האם דף זה עזר לך?

בקשה לדחיית חיסון כלבת מסיבה בריאותית

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטים אישיים

כתובת

פרטי הכלב

פרטי הווטרינר/ית הממליץ/ה

הצהרה וצירוף מסמכים

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד