טופס קבלה לתוכנית "מים חיים"

פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

סלולרי (חובה)

דוא"ל (חובה)

תעודת זהות (חובה)

מספר (חובה)

אנשי קשר לזמן חירום

שם ושם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

מהות הקשר (חובה)

שם ושם משפחה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

מהות הקשר (חובה)

נא לסמן (חובה) אני, החתום מטה, מביע בזאת את הסכמתי להירשם לתכנית "מים חיים" הכוללת מעקב של עיריית ערד, אחר מד המים שברשותי לצורך וידוא שלומי ומוגנותי.

על החתום (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה

טופס קבלה לתוכנית "מים חיים" – ערד

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטים אישיים

אנשי קשר לזמן חירום

האם דף זה עזר לך?

טופס קבלה לתוכנית "מים חיים" – ערד

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטים אישיים

אנשי קשר לזמן חירום

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד